子宫肌瘤的预防与治疗

	南阳仁爱医院董萍学科带头人
	擅长：人工流产、妇科炎症、月经不调、不孕不育、及各种妇科疑难杂症的诊断。

【概述】

子宫肌瘤是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，也是人体中常见的肿瘤之一。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生而形成。其中有少量结缔组织纤维仅作为一种支持组织而存在。所以不能根据结缔组织纤维的多少称为子宫纤维肌瘤、肌纤维瘤或纤维瘤。其确切的名称应为子宫平滑肌瘤，通称子宫肌瘤。

【病理改变】

典型的子宫肌瘤是一个实质性的球形肿块，表面光滑或亦有凹凸。切面呈白色螺旋状线纹，微带不平。线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成，肌瘤的硬度决定于纤维组织成分，其中的纤维组织越多，肌瘤越白而坚硬。反之，肌瘤中平滑肌细胞较多，纤维组织较少，则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大，且质也软。肌瘤外表有一层薄的包膜，形成肌瘤假包膜，系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成。包膜与肌瘤间的联结疏松，易将肌瘤从肌壁间剥离。包膜中布有放射状血管支，以供给肌瘤血液营养。肌瘤越大，血管越粗，数目也越多。在肌瘤中央，血管分支减少，当肌瘤直径超过4cm以上，肌瘤中心即易发生变性。

【临床表现】

　　子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位、大小、生长速度、有无继发变性及合并症等而异。临床上常见的现象是子宫出血、腹部包块、疼痛、邻近器官的压迫症状、白带增多、不孕、贫血和心脏功能障碍。但无症状患者为数亦不少。

　　一、子宫出血为子宫肌瘤的主要症状，出现于半数或更多的患者。其中以周期性出血（月经量过多、经期延长或者月经周期缩短）为多，约占2/3；而非周期性（持续性或不规则）出血占1/3。出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起。周期性出血多发生在壁间肌瘤，而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血。浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。个别病例月经量反而减少。

　　肌瘤所致出血量多的原因：①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉，致月经时量多；②肌瘤所致子宫体积增大，内膜面积增加，出血量过多和出血过久。尤粘膜下肌瘤时，粘膜出血面积可达25cm²以上（正常约15cm²）；③粘膜下肌瘤，粘膜表面经常溃烂、坏死，导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血；④壁间肌瘤，影响子宫收缩及绞钳血管作用，或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩，均致出血量多及持续时间延长；⑤较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多；⑥更年期月经不调。

　　月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现。若与月经周期缩短（过频）同时存在，则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血。粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性出血，量可极多。大的息肉状肌瘤亦常引起持续性的流血。

　　二、腹部肿块下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉，可69.6%。有时也可能为肌瘤的症状。凡向腹腔内生长不影响子宫内膜的壁间肌瘤，尤其位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤往往有这种情况。腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈时明显。由于子宫及肌瘤被推向上方，故患者易于自己触得，超过4～5个月妊娠子宫大的，在膀胱不充盈时亦可触及。子宫肌瘤一般位于下腹正中，少数可偏居下腹一侧，质硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。大多数生长速度不快。解放初期资料，有生长达22年始就诊者，主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫，无条件就医所致。极少数生长可较快或伴有隐痛，应怀疑有恶性变。

　　三、疼痛表现为腹痛者约占40%，腰酸者25%和痛经者45%；亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛，程度多不很严重。疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血，或压迫神经，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩，由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛；或肌瘤坏死感染引起盆腔炎，粘连、牵拉等所致。如个别因子宫肌瘤红色变性，则腹痛较剧并伴有发烧。子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛。大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长，不仅可压迫神经、血管引起疼痛，而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛。凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致。

　　四、压迫症状多发生于子宫颈部肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大，充满骨盆腔，压迫周围脏器而引起。压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难、尿潴留等；压迫输尿管，可致肾盂积水、肾盂炎。生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠，引起便秘，甚至排便困难。盆腔静脉受压可出现下肢水肿。压迫症状在月经前期较显著，此乃子宫肌瘤充血肿胀之故。如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状。

　　肌瘤引起压迫症状者约达30%，其中尿频占20%，小便困难10%左右，尿闭3.3%，尿潴留5%，尿痛5%，便秘20%，下肢浮肿6%。

　　五、白带白带增多占41.9%。子宫腔增大、子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加；当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量可很多。

　　六、不孕与流产 30%子宫肌瘤患者不孕。不孕可能是就诊原因，而在检查时发现存在着子宫肌瘤。子宫肌瘤患者的自然流产率与正常人的比为4:1.

　　七、贫血长期出血而未及时治疗者可发生贫血。解放前，广大劳动妇女由于生活所迫，虽有持久的子宫出血，无力求治而造成贫血。解放初期一份有关子宫肌瘤患者的材料介绍：患者血红蛋白在5～10克者占45.25%。而血红蛋白在5克以下者占12.4%，多为粘膜下肌瘤。严重贫血（5克以下）能导致贫血性心脏病、心肌退行性变。

　　八、高血压有的子宫肌瘤患者伴有高血压，有人统计肌瘤合并高血压者（除外有高血压史者）在去除肌瘤以后多数恢复正常，可能与解除输尿管压迫有关。

【并发症】

　　（一）感染及化脓：肌瘤感染多系瘤蒂扭转或急性子宫内膜炎的后果，血源性感染极为罕见。感染有时可为化脓性，少数病例在肿瘤组织中形成脓肿。

　　浆膜下肌瘤蒂扭转后发生肠粘连，可受肠道细菌感染，发炎的肌瘤与子宫附件粘连，引起化脓性炎症。

　　粘膜下肌瘤易发生感染，常与流产后或产褥期急性子宫内膜炎并存。有些是刮宫术或产科手术的损伤所引起。由于肿瘤突出或手术创伤常使肿瘤包膜破裂，破裂后就易感染而发生腐崩。腐崩常引起严重不规则出血及发烧。排出之腐败碎屑因坏死组织失去着色反应，镜检常不能得到结果。

　　（二）扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转，引起急性腹痛。瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回，则可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤，已如前述。扭转的肌瘤也可带动整个子宫，引起子宫轴性扭转。子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近，但这种情况极少发生，多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致。症状、体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬。

　　（三）子宫肌瘤合并子宫体癌：子宫肌瘤合并子宫体癌者占2%，远较子宫肌瘤合并子宫颈癌为高。故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血，应警惕有无子宫内膜癌同时存在。在确定治疗前，应做诊刮。

（四）子宫肌瘤合并妊娠。

2010-11-21 10:50:22

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